[로이슈 전용모 기자] 대법원 제3부(주심 대법관 엄상필)는 원고(국민건강보험공단)는 이 사건 의료사고에 따른 본인부담상한액 초과 금액(1,078,770원) 한도 내에서 피고들에게 손해배상을 청구할 수 있다며 이와 달리 원고의 피고들에 대한 손해배상청구를 받아 들이지 않은 원심판결의 이 부분 사건을 파기하고, 다시 심리·판단하도록 원심법원(수원지법)에 환송했다(대법원 2025. 4. 3. 선고 2024다262197 판결).

- F는 2018. 9. 3. 의사 또는 간호조무사인 피고들로부터 오염된 수액제제를 정맥주사로 투여받은 후 구역, 구토 등 이상증상을 보였고, 이러한 증상이 악화되다가 2018. 9. 7. 패혈성 쇼크로 사망했다(이하 ‘이 사건 의료사고’라고 한다).

F가 국민건강보험법상 요양급여를 받음으로써 부담하는 2018년도 본인일부부담금 총액은 6,308,770원이고(2019. 3. 29. 기준), 그중 이 사건 의료사고에 따른 치료로 발생한 본인일부부담금은 4,698,870원이다.

원고(국민건강보험공단)는 2019. 3. 29. F의 2018년도 본인일부부담금 총액 중에서 본인부담상한액의 최고액인 5,230,000원을 초과하는 1,078,770원을 F의 배우자에게 지급했다.

원심(수원지방법원 2024. 6. 19. 선고 2023나79555 판결)은 F의 2018년도 본인일부부담금 총액은 이 사건 의료사고에 따른 부분과 그와 관련 없는 부분을 모두 합산한 것이므로 그 금액 전부가 이 사건 의료사고와 상당인과관계 있는 손해라고 볼 수 없으며, 본인부담상한액 초과 금액 1,078,770원과 이 사건 의료사고와의 관련성도 인정하기 어렵다.

따라서 원고는 피고들을 상대로 본인부담상한액 초과 금액 사후환급금 상당의 손해배상을 청구할 수 없다고 판단했다.

(대법원 판단) -공단이 가입자 등에게 그 초과 금액을 지급하는 것은 요양급여비용의 사후 정산으로 볼 수 있고, 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 공단이 가입자 등에게 본인부담상한액 초과 금액을 지급하는 결과가 발생하였다면 공단은 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 그 초과 금액 한도 내에서 제3자에게 손해배상을 청구할 수 있다.

원고가 2019. 3. 29. F의 배우자에게 지급한 F의 2018년도 본인부담상한액 초과 금액 1,078,770원은 원고와 F 사이에서의 요양급여비용 정산에 따라 원고가 부담하는 공단부담금에 해당한다. 이 사건 의료사고로 F가 2018. 9. 3.부터 2018. 9. 7. 사망할 때까지 요양급여를 받았으므로, 원고는 그 요양급여의 비용 중 공단부담금 부분에 대하여 피고들에게 손해배상을 청구할 권리를 가지게 되는데, 여기에는 이 사건 의료사고에 따른 본인부담상한액 초과 금액 1,078,770원도 포함된다. 따라서 원고는 위 초과 금액 한도 내에서 피고들에게 손해배상을 청구할 수 있다.

그런데도 원심은 F의 본인부담상한액 초과 금액 1,078,770원과 이 사건 의료사고 사이에 상당인과관계나 관련성을 인정하기 어렵다는 등의 이유로 원고의 피고들에 대한 손해배상청구를 모두 받아들이지 않았다. 이러한 원심판단에는 국민건강보험법 제58조에서 정한 공단의 제3자에 대한 손해배상청구권과 국민건강보험법 제44조 제2항에서 정한 본인부담상한액 초과 금액 부담 등에 관한 법리를 오해함으로써 필요한 심리를 다하지 않아 판결에 영향을 미친 잘못이 있다.

전용모 로이슈(lawissue) 기자 sisalaw@lawissue.co.kr